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Veuillez remplir très soigneusement chaque champ.
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101.. VOTRE ADRESSE MAIL
102.. CONFIRMATION ADRESSE MAIL
Notre reponse vous sera adressee a cette adresse mail.
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RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L'ENFANT _________________________________________________________
103.. NOM DE L'ENFANT
103.. PRENOM DE L'ENFANT
104.. SEXE	Choisir MASCULIN FEMININ
105.. DATE DE NAISSANCE JJ-MM-AAAA
106.. LIEU DE NAISSANCE
107.. Remarques
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RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE RESPONSBALE LEGAL _________________________________________________________
107.. FONCTION	Choisir PARENTS PERE MERE TUTEUR Autre
108.. TITRE	Choisir M_MME MME MLLE M
109.. NOM ET PRENOM DU RESPONSABLE LEGAL
110.. SITUATION DE FAMILLE	Choisir MARIE CELIBATAIRE SEPARE VEUF AUTRE
111.. Remarques
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ADRESSE OU VA ETRE ENVOYEE TOUTES LES CORESPONDANCES _________________________________________________________
112.. ADRESSE 1
113.. ADRESSE 2
114.. CODE POSTAL
115.. VILLE
116.. PAYS
117.. TEL DOMICILE
118.. TEL TRAVAIL
119.. TEL PORTABLE 1
120.. TEL PORTABLE 2
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RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE SEJOUR _________________________________________________________
CENTRE DE REHOBOTH 6 A 17 ANS
CAMP ADOS ITINERANT 13 A 17 ANS
121.. SEJOUR CHOISI	Choisir CENTRE_REHOBOTH_6_A_17_ANS CAMP_ADOS_ITINERANT_13_A_17_ANS
122.. DEBUT DU SEJOUR	Choisir DIMANCHE_8_JUILLET_2012 MERCREDI_18_JUILLET_2012
123.. FIN DU SEJOUR	Choisir MERCREDI_18_JUILLET_2012 DIMANCHE_29_JUILLET_2012
124.. DUREE ET PRIX DU SEJOUR	Choisir 11_JOURS_538_EUROS 22_JOURS_792_EUROS
125.. REMARQUES
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RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE MOYEN DE TRANSPORT _________________________________________________________
Des transports groupes sont organises par Agapé Village au depart de Paris, Bordeaux, Agen, Toulouse. Les tarifs annonces sont aller et retour. Pour un aller ou retour simple diviser le prix par deux.
126.. MOYEN DE TRANSPORT	Choisir VEHICULE_PERSONNEL SNCF_PARIS_PLUS_12_ANS_120_EUROS SNCF_PARIS_MOINS_12_ANS_80_EUROS SNCF_BORDEAUX_62_EUROS SNCF_AGEN_38_EUROS MINIBUS_TOULOUSE_32_EUROS JE_NE_SAIS_PAS
127.. Vos commentaires
Camps 1
Camps 2
Camps 3 ( )
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